Maa ja metsätalous Teollisuus ja rakennustoiminta Yksityiset palvelut Kuntasektori		Valtiosektori Muut Kaikkien tiivistelmät Takaisin

Oppiiko organisaatio? - Rajojen ylittämisen ja palvelukäytännön kehittämisen muutoslaboratorio HYKS Lasten ja nuorten sairaalassa

Teoksessa: Kasvava aikuinen, Yle-opetuspalvelut, Helsinki 1999. Jyväskylä, Gummerus

Yhteyshenkilöt:
HYKS
Ylihoitaja Jouko Ranta
Jouko.ranta@hus.fi

Helsingin yliopisto
Toiminnan teorian ja kehittävän työntutkimuksen yksikkö
Professori Yrjö Engeström
Tutkija Ritva Engeström
Tutkija Tarja Vähäaho
Etunimi.sukunimi@helsinki.fi

Kehittämisprojekti 10.1997-02.1998

Kasvava aikuinen, Yle-opetuspalvelut, Helsinki 1999. Jyväskylä, Gummerus:

JOHDANTO

Helsingin Sanomat julkaisi 22.3.1999 mielipidesivullaan laajan kirjoituksen otsikolla "Vanhempana vammaislapselle - kokopäivätyötäkö?" Kirjoittaja oli monivammaisen lapsen äiti. Hän kirjoitti:

"Kymmenet eri henkilöt tapaavat lasta vuodessa ehkä jopa tunnin kerrallaan ja tekevät sen perusteella lasta koskevia johtopäätöksiä. Tieto yhdeltä asiantuntijalta toiselle ei kulje, vaan vanhemmat joutuvat kertomaan yhdelle taholle mitä toinen on todennut huolimatta siitä, että suostumuksia hoitotahojen väliseen tiedonvaihtoon on allekirjoitettu kymmenittäin. Lapsi on yhdelle lääkärille silmät, toiselle jalka tai käsi, kolmannelle aivot, jollekin vielä jotakin muuta."

Kirjoittaja liitti tekstiinsä kuvan lapsensa hoitoverkostosta (kuvio 1). Hän totesi:

"Kukaan hoitavista lääkäreistä ei ole ottanut kokonaisvastuuta lapsesta ñ miten kukaan olisi voinutkaan, kun lääkärit ja terapeutit ovat ehtineet vaihtua jo moneen kertaan."

Kirjoittaja jatkoi:

"Kokemuksistamme huolimatta uskon, että jokaisen yksittäisen lääkärin ja hoitajan tarkoitus on hyvä. Hoidon koordinoimattomuus ja katkokset eivät varmastikaan johdu heidän ilkeydestään. Häiriöt lisäävät kuitenkin perheen muutenkin suurta taakkaa, ja vähäisiä resursseja tuhlataan päällekkäisyyksillä.

Miten tilannetta voisi parantaa? Vanhemmat yksinään ovat asiassa voimattomia. Perhe on sitä paitsi arkipäivästä ja sairaalakäynneistä uupunut, pieni lapsi on uupunut, ja Lasten ja nuorten sairaalan henkilökuntakin on uupunut. Yhteiskunta tukee vammaisia ja heidän perheitään monella tavoin, mutta yksi tärkeä seikka puuttuu sekä päätöksenteosta että sairaalan toiminnasta: kokonaisuuden hahmottaminen pienen lapsen näkökulmasta."

 Kuvio 1. Monivammaisen lapsiperheen hoitotahot (Helsingin Sanomat 22.3.1999)

 HYKS Lasten ja nuorten sairaala yhdessä muiden pääkaupunkiseudulla sairaita lapsia hoitavien organisaatioiden kanssa ponnistelee parhaillaan kirjoituksessa kuvatun haasteen kanssa. Kyseessä on ennen kaikkea oppimishaaste: sairaaloiden ja terveyskeskusten on opittava tekemään työtään uudella tavalla, siten, että potilaan kokonaishoidon hallinta on kaikkien osapuolten toiminnan yhteisenä lähtökohtana ja kohteena. Tutkijaryhmämme on vuoden 1996 syksystä alkaen seurannut, tukenut ja analysoinut tätä organisaatioiden oppimisprosessia (ks. Engeström, 1999a; Engeström, Engeström & Vähäaho, 1999).

Tässä luvussa esitämme ensin lyhyesti, millainen oppimishaaste Helsingin seudun lasten sairaanhoidolla on edessään. Sitten kuvaamme, miten haastetta on yritetty ratkaista ns. rajanylityslaboratorion avulla viritettyjen suunnitelmallisten oppimisponnistusten avulla ja mitä tällä tavoin on saavutettu. Lopuksi teemme yleistäviä johtopäätöksiä siitä, mitä organisaation oppiminen tarkoittaa, millä edellytyksillä se on mahdollista ja mitä ihmiset voivat tehdä sen edistämiseksi. Käsitteellisenä kehyksenä käytämme kulttuurihistoriallista toiminnan teoriaa ja siihen perustuvaa kehittävän työntutkimuksen metodologiaa (Leontjev, 1977; Engeström, 1987; Engeström, 1995).

  MIKSI JA MITÄ ORGANISAATIOIDEN OLISI OPITTAVA?

Helsingin seudun lasten sairaanhoidon oppimishaaste ei selvästikään ole ratkaistavissa siten, että organisaatiot oppivat tekemään tehokkaammin tai "virheettömämmin" samaa kuin ovat tehneet tähänkin asti. Kyseessä ei siis ole oppiminen, johon riittää kokemuksen karttuminen ja vähittäinen virheiden korjaaminen. Kyseessä on oppimishaaste, joka edellyttää toiminnan perusidean ja arviointiperusteiden muovaamista uudeelleen siten, että lähtökohdaksi omaksutaan "kokonaisuuden hahmottaminen pienen lapsen näkökulmasta". Käyttääksemme Chris Argyriksen ja Donald Schönin (1996) käsitteitä, tässä tapauksessa tarvitaan "kaksinkertaisen palautekytkennän oppimista" (double-loop learning), joka johtaa muutokseen organisaation arvoissa ja normeissa, ei ainoastaan vallitsevia normeja toteuttavissa toimintastrategioissa ja menettelytavoissa. Mikä vielä tärkeämpää, organisaatioiden on opittava yhdessä ylittämään niitä erottavia perinteisiä rajoja (Engeström, Engeström & Kärkkäinen, 1995).

Oppimisen ajankohtainen haaste muodostuu ennen muuta pitkäaikaissairaista lapsista, joilla on usein myös monia rinnakkaisia tai epäselviä diagnooseja. Alussa mainittujen monivammaisten lasten lisäksi tällaisia potilasryhmiä ovat esimerkiksi vaikeista allergioista ja astmasta kärsivät lapset, samoin mm. diabeetikot ja reumasta kärsivät lapset. Pitkäaikaisen "perussairauden" lisäksi lapsilla esiintyy usein akuutteja infektioita ja muita tavallisempia sairauksia, joihin liittyy komplikaatioriskejä. Lapselle voi helposti kertyä pari-kolmekymmentäkin lääkärissä käyntiä vuodessa. Suurin jännite muodostuu sairaalassa annettavan erikoissairaanhoidon ja terveyskeskuksessa annettavan perustason hoidon välille. Sairaalahoito vaativine tutkimuksineen on hyvin kallista ja sen runsas käyttö johtaa helposti potilaan "laitostumiseen". Siksi pitkäaikaissairaiden tavanomaisempien ongelmien hoitoa on pyritty siirtämään terveyskeskukseen. Kuitenkaan näiden organisaatioiden välillä ei tehdä kovin paljoa yhteistyötä potilaiden hoidon suunnittelussa. Syntyy mielipidesivun kirjoittajan kuvaamia aukkoja ja häiriöitä.

"Omakohtaisesti on koettu mm. lapsen papereiden katoaminen (keskimäärin joka toisella käynnillä aiempien käyntien papereita ei löydy), kuntoutussuunnitelmienviipyminen kuukausikaupalla ja tiedonkulun katkokset saman talon eri henkilöiden välillä."

Helsingin seudun lasten sairaanhoidon ongelmien takana olevat ristiriidat on pelkistäen esitetty kuviossa 2. Kuvion kolmiot edustavat lasten sairaanhoidon keskeisiä organisaatioita, terveyskeskusta ja Lasten ja nuorten sairaalaa. Merkittävä osa potilaista ñ erityisesti potilaista, joilla on paljon käyntejä - liikkuu näiden perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon organisaatioiden välillä. Terveyskeskuksissa hoidon jatkuvuuden välineeksi on kehitetty omalääkärin ja potilaan väliset kiinteät hoitosuhteet ja niitä tukevat tietojärjestelmät. Nämä eivät kuitenkaan riitä, kun potilas siirtyy sairaalaan: tieto potilaasta ja hoidosta hajoaa eri paikkoihin. Samalla vaatimus kustannustehokkaasta hoidosta on noussut keskeiseksi säännöksi. Sitä ei voida noudattaa, koska sairaalassa syntyvät hoitokustannukset eivät ole terveyskeskuksen hallinnassa, mutta tulevat kuitenkin sen maksettaviksi. Näin syntyvät ristiriidat toiminnan kohteen, välineiden ja sääntöjen välillä on merkitty terveyskeskuksen kolmioon kahdella salaman muotoisella väkänuolella.

Kuvio 2. Pääkaupunkiseudun lasten sairaanhoidon ristiriidat

Vastaavasti sairaalassa hoidon jatkuvuuden välineeksi on kehitetty diagnoosikohtaisia hoitoketjuja, ohjeita kyseisen sairauden hoidon vaiheista ja porrastuksesta. Kun potilailla on useampia rinnakkaisia diagnooseja tai ongelmia, hoitoketjut eivät riitä. Ne on laadittu ohjaamaan tietyn sairauden tehokasta ja loogista hoitamista, ei suinkaan tukemaan moniongelmaisen potilaan kokonaishoitoa. Tuloksena on katkoja ja päällekkäisyyksiä hoidossa. Jälleen tilannetta kärjistää paine kustannustehokkaaseen hoitoon. Molempien organisaatioiden sisäiset ristiriidat näkyvät niiden välisten suhteiden jännittymisenä. Terveyskeskus syyttää herkästi sairaalaa sovittujen kustannuskehysten ylittämisestä; sairaala arvostelee terveyskeskusta potilaiden liian herkästä lähettämisestä sairaalaan. Tämä organisaatioiden välinen ristiriita on esitetty kuviossa 2 omana väkänuolenaan.

Oppimishaasteena on tämän ristiriitojen kokonaisuuden ratkaiseminen. Tämä vaatii uudenlaista oppimistapaa. Kellään ei ole valmiita ratkaisumalleja, jotka organisaatioille voitaisiin opettaa. Organisaatioiden on opittava jotakin, mitä vielä ei ole. Oppiminen ja uuden luominen, oppiminen ja kehitys lankeavat yhteen.

  RAJANYLITYSLABORATORIO ORGANISAATIOIDEN OPPIMISEN VÄLINEENÄ

Vuoden 1997 lopussa ja vuoden 1998 alussa Lasten ja nuorten sairaalassa toteutettiin tutkijaryhmämme ohjauksella uuden tyyppinen oppimisponnistus, jota nimitetään rajanylityslaboratorioksi. Vuotta aikaisemmin Lasten ja nuorten sairaalan (silloisen Lastenklinikan) poliklinikalla oli toteutettu vastaava oppimisponnistus ns. muutoslaboratorion avulla (ks. Virkkunen, Engeström, Pihlaja & Helle, 1999).

Rajanylityslaboratorion idea on yksinkertaisesti se, että useamman organisaation yhteistoimintaa koskevissa oppimishaasteissa on koottava yhteen kyseisten organisaatioiden toimijoita erittelemään ristiriitojaan ja suunnittelemaan niille ratkaisua. Tätä varten tarvitaan erityinen tila, tarkoitusta palvelevat välineet sekä tiivis etenemissuunnitelma. Rajanylityslaboratorioon kutsuttiin noin 60 lasten sairaanhoidon työntekijää ja esimiestä HYKS Lasten ja nuorten sairaalasta, Allergiasairaalasta, Jorvin ja Peijas-Rekolan sairaaloista sekä Helsingin, Espoon ja Vantaan terveyskeskuksista. Rajanylityslaboratorio kokoontui kymmeneen viikottaiseen istuntoon, joista kukin kesti noin kaksi ja puoli tuntia.

Toisin kuin perinteisessä koulumaisessa oppimisessa rajanylityslaboratoriossa lähdettiin todellisista ongelmatapauksista. Laboratoriossa käsiteltäviä aiheita työstettiin kolmen pinnan tai seinätaulun avulla. Yksi niistä oli muutoksen suurten linjojen ja vision kehittelyä ja mallittamista varten. Toinen pinta - peili ñ on konkreettien ongelmien, esimerkkitapausten ja kokemusten esittämistä, erittelyä ja ratkomista varten. Kolmas pinta oli varattu esiintuleville ongelmille, ideoille ja ratkaisuille, jotka siirrettiin käsiteltäväksi myöhemmin, laboratorion ulkopuolella.

Lasten sairaanhoidon rajanylityslaboratoriossa peiliaineiston muodostivat potilastapaukset, joiden esittämiseen käytettiin videoituja vastaanottoja, hoitoon osallistuneiden haastatteluja sekä sairauskertomusasiakirjoja. Potilasesimerkit poimittiin astmaa ja allergioita sairastavien, reumasta kärsivien sekä kirurgista hoitoa tarvitsevien traumapotilaiden joukosta. Keskeiseen rooliin nousivat paikalle kutsutut potilaiden vanhemmat. Eri organisaatioita edustavat osanottajat istuivat kehässä siten, että kullakin organisaatiolla oli oma pöytänsä ja oma tunnusvärinsä. Potilastapausten käsittely aloitettiin video-otteilla, joita täydennettiin potilaan vanhemman kommenteilla. Kunkin organisaation edustajat vuorollaan kommentoivat ja erittelivät potilastapausta, ja tilaisuuden vetäjä suuntasi keskustelua hoidon jatkuvuuden ja potilaan kokonaistilanteen kannalta oleellisiin seikkoihin. Kirjurina toiminut osanottaja kirjasi puheenvuorojen oleellisen sisällön seinätauluille aina kyseisen ryhmän nimikkovärillä. Tutkijat vetivät ensimmäiset kuusi istuntoa, niiden jälkeen vetäjinä toimivat Lasten ja nuorten sairaalan työntekijöiden muodostaman projektiryhmän jäsenet kukin vuorollaan. Koko prosessia ohjasi ohjausryhmä, johon kuuluivat mukana olleiden keskeisten organisaatioiden johdon edustajat.

Rajanylityslaboratorion kulkua ei tässä voi kuvata yksityiskohtaisesti. Muutama välähdys prosessin kulusta auttaa kuitenkin hahmottamaan, millaisesta oppimisesta oli kysymys.

Rajanylityslaboratorion ensimmäisessä istunnossa Lasten ja nuorten sairaalan ylilääkäri ja Helsingin terveysviraston johdon edustaja esittivät visiopuheenvuorot. Potilastapauksena oli keskosena syntynyt poika, joka kärsi astmaoireista ja toistuvista hengitystieinfektioista. Hänet oli otettu Lasten ja nuorten sairaalaan hoitoon elokuun lopulla. Marraskuun puoliväliin mennessä pojan omalääkärille terveyskeskukseen ei ollut tullut minkäänlaista tietoa sairaalanhoidon käynnistymisestä tai jatkosuunnitelmista. Laboratorion osanottajille näytettiin kuvanauhalta mm. omalääkärin haastattelu.

Haastattelija: Ittekseni mietin täs sitä, et mahtaaks siin olla ikään ku mitään neuvotteluvaraa, ett onks se aina ikään ku yksipuolisesti, että toinen, sairaala päättää sen, ett okei ett nyt ne on siinä vaiheessa ett avoterveydenhuoltoon... Ett käydäänks täst niinku keskusteluu?

Omalääkäri: Ei mult oo kukaan koskaan kysyny, ett voisitsä ottaa tän seurantaan. Mut toisaalta mä en oo lastentautien erikoislääkäri.

Keskustelussa terveyskeskuksen edustajat epäilivät, että sairaalasta ei ollut lähetetty tietoja ñ heidän mukaansa tällaisia tietoja ei yleensäkään sairaalasta saatu omalääkäreille. Sairaalan edustajat puolestaan argumentoivat, että sairaalasta tällaiset tiedot lähetettiin säännöllisesti, joten ongelma oli todennäköisesti terveyskeskuksen sisäisessä postinkulussa. Tähän terveyskeskuksen edustajat vastasivat, että postinkulku on heillä kunnossa. Tilaisuuden vetäjänä toiminut tutkija teki seuraavan väliyhteenvedon.

Vetäjä: Musta tässä on vähän sellasen salapoliisi jutun makua. Että tota kaikki on hoitanu asiansa ilmeisesti erinomaisesti, mutta jostain syystä niinkun on kuitenkin sellanen tilanne, että tätä asianomaista paperia ei siis (ole saatu); ja mielenkiintosta tässä on se, ett kaikki näyttää toimivan moitteettomasti jokaisen omasta näkökulmasta katsottuna. (Ö) Kaheskymmenesensimmäinen kaheksatta viiva marraskuun puoliväli on siis se viive, minkä aikana siis omalääkärillä ei oo mitään tietoa, ett hän (potilas) on ylipäänsä täällä hoidossa. Tää on siis se fakta, josta voidaan lähtee. (Ö) Se on ongelma, jos hän itse oli sitä mieltä, että se on ongelma, tämä omalääkäri. Siit kai me voidaan lähtee, ett me annetaan se arvo hänen haastattelulle. Ett hän sano, hän toivoisi, että nämä tiedot tulisivat heti, kun hoito alkaa sairaalassa.

Tutkija-vetäjä pyrki puheenvuorollaan käynnistämään vallitsevien toimintatapojen kyseenalaistamisen ja analysoinnin. Osanottajat jatkoivat kuitenkin ongelman torjumista: yhteenvedon jälkeenkin osanottajat esittivät omaa toimintaansa puolustavia ja toisille osapuolille ñ myös potilaan vanhemmille - vastuun siirtäviä puheenvuoroja. Vasta istunnon lopulla Lasten ja nuorten sairaalan ylilääkäri avasi kyseenalaistamisen:

Ylilääkäri: Siis tärkeätä on saada tietysti sinne perusterveydenhuoltoon tää palaute. Ja minä en usko, että voidaan yleisesti luottaa siihen, että se kotoa menee sinne. (Ö) Tietysti jotkut sen hoitaa, mutta ei siihen voida turvata. Ja täss nyt minusta on yksi aika ilmeinen asia, ett meiän täytyy vaan kysyä, että lähetetäänkö epikriisi perusterveydenhuoltoon.

Lasten ja nuorten sairaalan kirurgi jatkoi huomauttamalla, että myöskään sairaala ei aina saa terveyskeskuksilta riittävästi tietoa potilaista: "ja ne on kuitenkin tietyll tavalla meiän yhteisiä potilaita." Tämä oli ensimmäinen puheenvuoro, jossa yhteisvastuun periaate välähti esille ñ tullakseen kehittelyn pohjaksi vasta paljon myöhemmin.

Istunnon lopuksi tutkija kysyi osanottajilta, oliko kyseisen potilaan hoitaminen nimenomaan sairaalassa oikea ratkaisu. Terveyskeskuksen johdon edustaja totesi, että yhteistyöverkon puuttuessa on hyvin vaikea päättää, "milloin hoitovastuu siirtyy sairaalasta terveyskeskukseen". Tutkija esitti, että vaikka hoitovastuu ei siirtyisikään, tulisi terveyskeskuksen voida varautua erilaisiin akuutteihin vaiheisiin ja "siihen varautumiseen auttais, jos ois jonkinlainen neuvottelusuhde". Lasten ja nuorten sairaalan keuhkolääkäri vastasi tähän, että kyseisen potilaan kohdalla oli akuutti tilanne, jossa tarvittiin osastohoitoa: "Ett se diagnoosi lyötiin lukkoon, eihän siinä sillä hetkellä tarvinnut neuvotella kenenkään kanssa." Tutkija tarkensi, että neuvottelua tarvittaisiinkin nimenomaan jatkohoidon hallitsemiseksi. Aivan lopuksi terveyskeskuslääkäri, joka ei ollut puhunut aikaisemmin, totesi:

Terveyskeskuslääkäri: Joka tapauksessa lapselle voi tulla muitakin sairauksii kuin hengenahdistus. Ja sillon ku hän tulee (terveysasemalle) jonkun muun asian takia, vaikka vatsakivun takia, tai jalan takia, ett sillon on jalka kipee, niin ois aika hyödyllinen tieto tietää, mihin ja mitä lääkityksiä hänell on. Siihen, että äiti muistais kuljettaa astmalääkitysohjetta mukanaan sillon, ko hän tuo lasta jonkun muun sairauden takia (Ö) se ei kerrassaan ikänä toimi."

Tämä viimeinen puheenvuoro vahvisti tutkijan ja sairaalan ylilääkärin aloittamaa vallitsevan tilanteen kyseenalaistamista: potilaan hoitoa koskevan tiedon jääminen sairaalaan ei ole hyväksyttävää eikä vastuuta tiedon kulusta voi sälyttää vanhemmille. Kyse oli yksinkertaisesti siitä, tunnustavatko osanottajat, että heidän yhteisessä toimintakäytännössään on vakava ongelma ja muuttamisen aihetta. Tämän askeleen ottaminen oli tässä kuten useinkin organisaatioiden oppimisessa vaikeaa ja vaati useampien ongelmatapausten konkreettia käsittelyä.

Jos tässä ensimmäisessä istunnossa tuli ikään kuin itumuodossa esille kaksi avainkäsitettä, nimittäin neuvottelu ja hoitovastuu. Niiden työstäminen oli sittemmin tärkeässä roolissa uutta toimintamallia synnytettäessä.

Rajanylityslaboratorion toisessa istunnossa käsiteltiin tapausesimerkkeinä reumapotilasta ja traumapotilasta. Kolmannessa istunnossa käytiin analysoiva ja yleistävä keskustelu tapausesimerkkien pohjalta. Ongelmiksi määriteltiin hoitopalauteen saaminen, hoitovastuun jakautuminen ja potilasohjaus. Näistä käydyssä keskustelussa tapahtui myös aiempaa voimakkaampaa vallitsevan käytännön kyseenalaistamista. Lasten ja nuorten sairaalan poliklinikan apulaislääkärin puheenvuoro on esimerkki tästä.

Apulaislääkäri: Pitkäaikaissairaalla lapsella, jolla on useita sairauksia, niin ei välttämättä selkeesti oo vastuulääkäriä. Ett se on pilkottu se lapsen hoitaminen. Ö Se tieto on tavattoman niinku hajanaista siellä potilaan omassa sairaskertomuksessa. Ett ei oo välttämättä kovin helppo tehdä semmosia johtopäätöksiä, ett mitä tälle lapselle on tapahtunut edellisellä ajanvarauskäynnillä, puhumattakaan, että sieltä löytyis tietoa niistä ulkopuolisen sairaalan käynneistä, että minkälaisia yhteisiä esimerkiks ohjaus- ja neuvontakäytäntöjä on ja tarpeita sillä perheellä. Eikä välttämättä löydy edes tällä hetkellä olevien lääkitysten tietoja. Ne on ihan vanhempien muistissa tai jolleki lapulle kirjotettuna. Ett se tieto sen sairauden hoitamisesta verrattuna siihen potilaan kliiniseen tilanteeseen ja sitte päivystystilanteeseen, niin se voi olla salapoliisitoimintaa.

Projektiryhmän tehtäväksi annettiin laatia ehdotus eli toimintamalli, jolla varmistetaan riittävän hoitopalautteen toimittaminen viivytyksettä sairaalan ja terveyskeskuksien välillä. Neljännessä istunnossa projektiryhmä esitteli mallittamistyöskentelynsä tuloksena ehdotuksen, jonka mukaan kokeiltaisiin kuukauden ajan kirjallisen palautteen lähettämistä jokaisesta sairaalakäynnistä terveyskeskuksille.

Ehdotus hylättiin. Ensin terveyskeskuslääkäri kertoi käyneensä läpi omat lapsipotilaansa ja todenneensa, ettei palaute Lasten ja nuorten sairaalasta ollut sittenkään tullut terveysasemalle kovin huonosti. Osanottajat epäilivät, että kokeilusta koituisi kohtuuttomasti paperityötä. Myös Lasten ja nuorten sairaalan ylilääkäri esitti kielteisen kantansa.

Ylilääkäri: Meillähän on istumassa nää hoitoketjuryhmät ja niissä on myöski tätä asiaa käsitelty ja kyllä sieltä tulee kyllä ihan poikkeuksetta sellanen mielipide, et ei missään tapauksessa joka käynnistä . Tietysti ensimmäiseltä käynniltä pitäs tulla palaute, jos sitte ainut käynti ni mielellään lopullinen vastaus. mutta muutoin sitte tieto siitä, että potilas jää seurantaan ñ siitä, minkälainen suunnitelma, mut sitte vasta jatkossa ku on jotaki todellista kerrottavaa niin tai jos potilas jää pysyvämmin seurantaan niin sitte kun hoito jotekin muuttuu. Minäkin pelkäisin sitä, että jos nyt tulee joka käynniltä aina palaute, nii, niin lappusia on nii paljo et sinne helposti hukkuu se oleellinen. Että varmaan ois parempi jos se lähettävä taho eli joka potilasta nyt sitte hoitaa, ni itse arvioisi, että milloinka on syytä lähettää palaute.

Ylilääkärin puheenvuoron alussa argumenttina nousi esille jännite hoitoketjujen ja rajanylityslaboratoriossa tavoitellun toimintamallin välillä. Kuten kuvion 2 yhteydessä edellä totesimme, hoitoketjut on otettu käyttöön diagnoosi- ja tautikohtaisina ohjeina, joilla pyritään varmistamaan, että kullakin hoidon portaalla annetaan tarkoituksenmukaista hoitoa. Rajanylityslaboratorion tapausesimerkit nostivat kuitenkin huomion kohteeksi potilaat, joilla on samanaikaisesti useampia erilaisia ongelmia tai diagnooseja ñ esimerkiksi toistuvia akuutteja tulehduksia pysyvämmän perussairauden rinnalla.

Projektiryhmän ehdotuksen hylkäämiseen johtanut keskustelu oli kriittistä mallin tutkimista. Aikaisempien tutkimustemme valossa näyttää siltä, että tällainen joskus voimakkaan kielteisen ja konservatiiviselta näyttävän sisällön saava tarjotun malli tutkiskelu on monesti välttämätön edellytys elinkelpoisen innovaation syntymiselle (Engeström, 1999b; Pihlaja, 1999). Siltä osin kuin hylkäämiseen johtava mallin tutkiminen sisältää vallitsevan käytännön puolustelua, se on sukua ensimmäistä istuntoa hallinneelle torjunnalle. Mutta neljännessä istunnossa käyty mallin tutkimiskeskustelu ei ollut pelkästään tätä; siinä esitettiin uusia faktoja, perusteluja ja argumentteja, jotka vaikuttivat uuden toimintamallin seuraaviin versioihin. Projektiryhmän tehtäväksi annettiin laatia uusi, realistisempi ehdotus hoitopalautteen saattamiseksi kuntoon.

Neljännen istunnon loppupuolella käsiteltiin jälleen astma- ja allergiaryhmään kuuluva potilastapaus. Vuoden vanhalla potilaalla oli ensimmäisen elinvuotensa aikana ollut 37 lääkärissäkäyntiä. Potilaan äiti osallistui istuntoon. Potilaan viimeisellä hoitojaksolla Lasten ja nuorten sairaalassa äidille ei ollut kerrottu, kuka oikeastaan oli lapsen hoitaja ja milloin lapsi pääsee kotiin. Tapauksen käsittely syvensi vallitsevan tilanteen kyseenalaistamista. Samalla keskustelu alkoi entistä vahvemmin suunnata osanottajien huomiota potilaan ja omaisten näkökulmaan.

Sairaanhoitaja: Ihan semmone, täs tulee ihan sama ku tuolla poliklinikanodotuksessa, et äidille ei, et voidaan tiedottaa siitä osaston katastrofista todellaki vanhemmille ja perheille, mikä tilanne onÖ Vetäjä: Ei se oo niin häpeällistä, etteikö sitä voi kertoo.Sairaanhoitaja: Ö joo, sen vois aina tiedottaa ja sitte siltä pohjalta äitiki ymmärtää että miten sit pyytää apua. äiti: Öolis helpottanu hirveesti, jos joku ois sanonu, et täällä on täyttä ja täällä on kiire.

Viidennessä istunnossa tutkijaryhmämme johtaja esitti oman visiopuheenvuoronsa. Siinä mallitetiin neuvottelevan solmutyöskentelyn idea.

Tutkija: Tämmönen solmu tarkottaa sitä, että jokaisen asiakkaan kohdalla täytyy ikäänkuin erikseen määritellä, että ketkä täs on mukana ja solmia niiden välillä jonkinlainen yhteistyö. Se voi olla lyhyempikin kestoista, se voi olla muutamia viikkoja tai pari kuukautta tai se voi olla useita vuosia. Mut se on jonkinlainen solmu, joka ei ole tavallaan ikuinen. Se ei ole siis mikään virallinen organisaatio, vaan se on siihen merkittävästi vaikuttavien tahojen sopimus. Oli se sitten kirjallinen tai suullinen sopimus, mutta jonkinlainen yhteinen ymmärrys siitä, että me olemme tästä vastuussa. Sen takia mä oon kutsunu tätä solmutyöskentelyks, ett siinä niinku täytyy jokaisen solmun säikeen täytyy olla vastuussa siitä

Istunnon keskustelussa tehtiin kokoavaa analyysia edellisen istunnon potilastapauksen esiinnostamista ongelmista. Lasten ja nuorten sairaalan projektiryhmän vetäjänä toiminut ylihoitaja totesi, että yhä selvemmäksi on käymässä, että ongelmat eivät koske ainoastaan "potilastietojen siirtymistä, vaan se on selvästi kommunikaatio, dialogiproblematiikkaa enemmänkin". Potilaan ja omaisten näkökulma korostui keskustelussa nyt vahvasti. Osanottajat alkoivat esittää ja mallittaa omia konkreetteja parannusehdotuksiaan esim. omaisten informoimiseksi. Lasten ja nuorten sairaalan lääkäri tiivisti mallittamisen haasteen.

Lääkäri: Mun mielest se on just sitä. Siis se, että meillä pitäs ollaÖ tai nimenomaan näist vastuista ja vastuun jakautumisista ja, ja tuota, liittymisistä käytännön suunnitelmiin ja solmun solmimisesta sitten, niin tuota, siitä pitäs olla jonkun näkönen järjestely olemassa. Mistä kukin tietää oman paikkansa tän sairaan lapsen ja perheen äärellä.

Lasten ja nuorten sairaalan kirurgi täydensi tehtävää.

Kirurgi: Ökyllä tän kokonaisuuden hallinnan rinnalle toisin semmosen käsitteen kun niinkun tämmönen luottamus.

Viidennen istunnon lopulla projektiryhmän edustajat esittelivät oman mallittamistyönsä tuloksen eli korjatun ehdotuksensa hoitopalautteen järjestämiseksi. Nyt mallia kutsuttiin "hoitovastuusopimukseksi". Malli edellytti, että omalääkärille annetaan hoitopalaute aina potilaan ensimmäisen sairaalakäynnin jälkeen ja hoidon päättyessä sekä silloin, kun hoitoon tehdään merkittäviä muutoksia. Vakiintuneita hoito-ohjelmia käytettäessä ei niiden aikana tarvitse antaa palautetta. Projektiryhmä esitti, että kun potilas otetaan sairaalassa pitempikestoiseen hoitosuhteeseen, tulee järjestää hoitovastuuneuvottelu, johon osallistuvat ainakin sairaalan hoitava lääkäri ja siaraanhoitaja, terveyskeskuksen omalääkäri ja terveydenhoitaja sekä potilas tai hänen huoltajansa. Neuvottelu ei pääsääntöisesti olisi kokous, vaan tapahtuisi telefaksin, puhelimen tms. keinojen avulla. Projektiryhmän vetäjä luonnehti mallia.

Ylihoitaja: Potilas on se tärkein. Tarkotus on synnyttää sellanen järjestelmä, jossa potilaidenäänen on mahdollista varmasti tulla esille Ö eli ei jää pois siitä sopimisesta. Omalääkäri ja terveydenhoitaja siellä, siellä terveysasemalla tai neuvolassa, mikä se tilanne onkaan, ja tääl sairaalan puolella vastuulääkäri, v astuuhoitaja. Tän porukan tuottama sopimus siitä, että mitä tehdään. Ö Sen pitää olla hyvin kevyt, joustava, yksinkertanen ratkasu Ö

Korjatusta ehdotuksesta käyty keskustelu oli rajanylityslaboratorion ensimmäinen yhteinen läpimurto kohti uutta toimintamallia. Samalla kun ehdotusta tuettiin laajasti, mallin tutkiminen nosti esille tärkeitä jännitteitä ja ongelmia kuten hoitovastuusopimuksen ja hoitoketjujen välinen suhde, omalääkärin vastuun luonne sekä uuden mallin käyttöönoton laajuus.

Kuudennessa istunnossa kuultiin tietojärjestelmien ja tietosuojan asiantuntijoita sekä käsiteltiin kolmen traumapotilaan esimerkkitapaukset. Seitsemännessä istunnossa kuultiin pääkaupunkiseudun terveydenhuoltojärjestelmien selvitysmiehenä toimineen Jussi Huttusen visiopuheenvuoro ja käsiteltiin jälleen astma- ja allergiaryhmään kuuluva potilastapaus. Potilasta hoidetiin samaan aikaan kahdessa eri sairaalassa ja terveyskeskuksessa, mutta äidille ei jmissään vaiheessa ollut selvinnyt, kenellä oikeastaan on vastuu hoidosta. Tapauksen käsittelyn lopussa pyydettiin asianomaisia hoitoketjuja suunnitelleessa ryhmässä toiminutta lääkäriä kertomaan, kuinka hoitoketjuilla voitaisiin hallita moniongelmaisen potilaan hoidon kokonaisuus. Keskustelussa osanottajat vertasivat toisiinsa ehdotettua uutta hoitovastuusopimusta ja hoitoketjuja eli jatkoivat mallin tutkimista.  

Lääkäri: Tässä on ensinnäki Ö astman hoito ja tuota sit on ruoka-allergian hoitoÖ että yhden lapsen kohdalla tätä ei voi suoranaisesti esittää yhdellä kalvolla, miten tää onÖ

Ylilääkäri: Mut eiks tää oo aika yleinen kuitenki et allergikolla on näitä seikkoja, et eiks, ei kai ne, kyllä kai te suunnittelette jonkunlaisen prosessin jolla nää ei kuulu niinku moneen ketjuun vaanÖ?

Lääkäri: No kyllä nää valitettavasti tulee kuulumaan moneenÖ

Kahdeksannessa istunnossa käsiteltiin vielä kolme potilastapausta.

Yhdeksännessä istunnossa kuultiin HYKSn johdon ja Helsingin terveysviraston johdon edustajien visiopuheenvuorot.

Kymmennessä istunnossa käsiteltiin ohjausryhmän tuottama kirjallinen visio ja projektiryhmän viimeistelemä konkreettinen hoitosopimusmenettelyn malli. Mallissa hoitosopimuksen koordinaattoriksi määritellään terveyskeskuksen omalääkäri, ellei erikseen toisin sovita. Malli sai keskustelussa laajan kannatuksen. Sen käyttöönotto käynnistyi 1.5.1998.

Tätä artikkelia kirjoitettaessa hoitosopimusmenettelyn käynnistämisestä on kulunut noin vuosi. Hoitosopimuksen käytännön muotoa ja menettelytapaohjeita on sen jälkeen muokattu useaan kertaan. Hoitosopimusmenettelyn käyttöönotto on tapahtunut monien mutkien kautta suhteellisen hitaasti. Uudesta mallista on saatu hyviäkin kokemuksia, mutta vielä ei ole varmaa, miten se tulee juurtumaan pääkaupunkiseudun sairaanhoitoon ja johtaako se neuvottelevan solmutyöskentelyn yleistymiseen. Voidaan olettaa, että uuden mallin hallinnolliset esteet vähenevät ja solmutyöskentelyn ja hoitosopimusten tarve tulee yhä ilmeisemmäksi, kun Uudenmaan kuntien sairaanhoito ja HYKS yhdistyvät vuonna 2000.

EKSPANSIIVINEN OPPIMISSYKLI JA OPPIMISTEOT

Edellä kuvattu rajanylityslaboratorion prosessi on esimerkki organisaatioiden ekspansiivisesta oppimisesta. Ekspansiivisessa oppimisessa organisaatio ei ainoastaan erittele ja uudelleenarvioi toimintansa pohjana olevia arvoja ja normeja ñ se myös rakentaa itselleen uuden toimintamallin ja ottaa sen käyttöön. Organisaatio kirjaimellisesti oppii jotakin, mitä vielä ei ole.

Ekspansiivisen oppimisen tuntomerkki on, että siihen osallistuvien organisaatioiden toiminnan kohde laajenee. Lasten ja nuorten sairaalan kuten yleensäkin erikoissairaanhoidon toiminnan perinteinen kohde on diagnoosin mukainen sairaus - esimerkiksi astma, diabetes, reuma tms. Rajanylityslaboratoriossa tätä kohdetta laajennettiin monista sairauksista kärsivän lapsen hoidon kokonaisuudeksi. Tämä on merkittävä laajennus myös terveyskeskuksille, joiden toiminnan kohteena on kylläkin parhaimmillaan ollut hoidon kokonaisuus ñ mutta vain siltä osin kuin on kyse perusterveydenhuollolle kuuluvista ongelmista. Nyt molempien organisaatioiden on laajennettava kohdettaan toinen toisensa perinteisille reviireille.

Kohteen laajeneminen tapahtuu ekspansiivisessa oppimisessa neljällä ulottuvuudella. Ensinnäkin aikaulottuvuudella laajeneminen merkitsee lasten sairaanhoidossa sitä, että potilaan hoitoa on seurattava ja suunniteltava senkin jälkeen, kun hän on siirtynyt oman organisaation välittömästä vaikutuspiiristä toisen organisaation hoidettavaksi. Toiseksi paikan ja tilan ulottuvuudella kohteen laajeneminen tarkoittaa, että potilaan liikkumista eri organisaatioiden ja hoitotahojen välillä on seurattava ja ohjattava ja hoitavien organisaatioiden on keskusteltava keskenään. Kolmanneksi vastuun ja moraalin ulottuvuudella laajeneminen tarkoittaa, että jokaisen hoitoon osallistuvan hoitovastuu koskee potilaan terveydentilan kehitystä myös siltä osin kuin se ei ole välittömästi omien toimenpiteiden vaikutuspiirissä. Neljänneksi kehityksen ulottuvuudella laajeneminen tarkoittaa, että hoitoon osallistuvat vaikuttavat jokapäiväisillä ratkaisuillaan uuden toimintamallin kehittymiseen.

Ekspansiivinen oppiminen ei ole suoraviivaista, vaan etenee moniaskelisena kehänä eli oppimissyklinä. Siinä törmätään ajoittain yllättäviin esteisiin ja joudutaan ottamaan askelia taaksepäin. Merkittävään toimintatavan muutokseen johtavat oppimissyklit kestävät organisaatioissa tyypillisesti kuukausia, jopa vuosia. Rajanylityslaboratorio on menetelmä, jolla kiihdytetään ja tiivistetään ekspansiivisen oppimissyklin etenemistä. Sykli ei kuitenkaan tule "valmiiksi" kymmenviikkoisen laboratorioprosessin aikana, vaan vasta uuden toimintamallin käyttöönoton ja vakiinnuttamisen tuloksena.

Ekspansiivisen syklin askelet ovat yhteisiä oppimistekoja. Edellä kuvatussa rajanylityslaboratorion prosessissa annoimme esimerkkejä kyseenalaistamisesta, analyysista, mallittamisesta ja mallin tutkimisesta. Ne ovat tyypillisiä ekspansiivisen syklin oppimistekoja. Mikään niistä ei yksin takaa uuden laajemman kohteen muodostamista; oppimisteot muodostavat kokonaisuuden. Niiden järjestys on voimakkaasti pelkistäen esitetty kuviossa 3. Kuten rajanylityslaboratorion kuvaus osoitti, oppimisteot rytmittyvät käytännössä paljon monikerroksisemmin kuin teoreettisessa kuviossa 3.

 Kuvio 3. Ekspansiivinen oppimissykli ja oppimisteot

Oppimisteot ovat yhteisiä ja tapahtuvat dialogin, vuoropuhelun avulla. Tämä ei tarkoita, että kaikki osanottajat ovat samaa mieltä tai edes osallistuvat aktiivisesti kyseiseen oppimistekoon. Ekspansiiviselle oppimissykille on ominaista erilaisten näkökulmien törmääminen ja väittely. Ekspansion onnistumista ei mitata yksimielisyydellä, vaan syntyvän uuden toimintamallin elinvoimaisuudella.

Ekspansiivissa oppimissykleissäkään kaikki teot eivät ole ekspansiivisia. Kuvaamamme rajanylityslaboratorion ensimmäistä istuntoa hallitsi ongelmien torjuminen ja vallitsevan käytännön puolustaminen. Nämä ovat tyypillisesti tekoja, jotka eivät edesauta toiminnan kohteen laajenemista.

TOIMINTAJÄRJESTELMÄ JA RISTIRIIDAT

Organisaatiot ovat toimintajärjestelmiä (Blackler, 1993; Blackler, Crump & McDonald, 1999). Ekspansiivinen oppiminen on toimintajärjestelmien sisäisten ja välisten ristiriitojen kehkeytymistä ja ratkomista. Edellä kuviossa 2 esitimme toimintajärjestelmän kolmiomallien avulla, miten lasten sairaanhoidon ristiriidat HYKS Lasten ja nuorten sairaalassa, Helsingin terveyskeskuksissa ja näiden organisaatioiden välillä muodostavat haasteen organisaatioiden oppimiselle.

Ekspansiivisen oppimissyklin kyseenalaistamisvaiheessa ristiriidat ilmenevät osanottajille toiminnan häiriöinä, epäonnistumisina ja tyytymättömyyden aiheina. Niiden takana on koko toimintajärjestelmää läpäisevä jännite, ensimmäisen asteen ristiriita. Sairaanhoidossa ensimmäisen asteen ristiriita on pitkälti siinä, että toiminnalta edellytetään samanaikaisesti korkeaa laatua ja kustannustehokkuutta, perusteellista hoitoa ja säästämistä.

Analyysivaiheessa ristiriidat kärjistyvät, ne muotoillaan ja paikallistetaan toimintajärjestelmän tiettyjen osatekijöiden välisiksi jännitteiksi eli toisen asteen ristiriidoiksi. Rajanylityslaboratoriossa havaittiin, että ongelmat kärjistyvät nimenomaan moniongelmaisten pitkäaikaissairaiden lasten kohdalla. Näiden potilaiden merkityksen kasvu mm. allergioiden ja astman lisääntymisen myötä johtaa toisen asteen ristiriitoihin: käytössä olevat välineet (hoitoketjut, hoitosuhteet, tietojärjestelmät ja hoitopalautteet) eivät riitä näiden monimutkaisten ja kalliiden hoitokonaisuuksien hallintaan.

Uuden toimintamallin kehittäminen ja käyttöönotto johtaa kolmannen asteen ristiriitoihin: vanhat työtavat ja rakenteet törmäävät yhteen uuden mallin kanssa. Nämä ristiriidat tulivat näkyviin jo rajanylityslaboratoriossa ja ovat parhaillaan pääroolissa, kun hoitosopimusmenettelyä otetaan käyttöön arkityössä. Lääkärit ja hoitajat ovat tottuneet sairaus- ja käyntikohtaiseen yksilövastuuseen eikä rajoja ylittävä solmutyöskentely potilaan hoidon kokonaisuuden hallitsemiseksi ole helposti omaksuttavissa.

Kun yhdessä organisaatiossa otetaan käyttöön uusi toimintamalli, syntyy neljännen asteen ristiriitoja naapuriorganisaatioiden kanssa. Näidenkin aineksia oli näkyvissä jo rajanylityslaboratorion aikana.

Ristiriidat ovat ekspansiivisen oppimisen voimanlähde. Ne eivät siis ole kielteinen tai torjuttava ilmiö, vaan elämän ja kehityksen välttämätön ominaispiirre.

  LÄHTEET

Argyris, C. & Schön, D. A. (1996). Organizational learning II: Theory, method, and practice. Reading: Addison-Wesley.

Blackler, F. (1993). Knowledge and the theory of organizations: Organizations as activity systems and the reframing of management. Journal of Management Studies, 30, 863-884.

Blackler, F., Crump, I. & McDonald, S. (1999). Managing experts and competing through innovation: An activity theoretical analysis. Organization, 6, 5-31.

Engeström, Y. (1987). Learning by expanding: An activity-theoretical approach to developmental research. Helsinki: Orienta-Konsultit.

Engeström, Y. (1995). Kehittävä työntutkimus. Perusteita, tuloksia ja haasteita. Helsinki: Painatuskeskus.

Engeström, Y. (1999a). Expansive visibilization of work: An activity-theoretical perspective. Computer Supported Cooperative Work, 8, 63-93.

Engeström, Y. (1999b). Innovative learning in work teams. In Y. Engeström, R. Miettinen & R-L. Punamäki (Eds.), Perspectives on activity theory. Cambridge: Cambridge University Press.

Engeström, Y., Engeström, R. & Kärkkäinen, M. (1995). Monikontekstisuus ja rajanylitykset asiantuntijakognitiossa: Oppiminen ja ongelmanratkaisu monimutkaisissa työprosesseissa. Aikuiskasvatus, 15 (1), 14-27-

Engeström, Y., Engeström, R. & Vähäaho, T. (1999). When the center does not hold: The importance of knotworking. In S. Chaiklin, M. Hedegaard & U. J. Jensen (Eds.), Activity theory and social practice: Cultural-historical approaches. Aarhus: Aarhus University Press.

Leontjev, A. N. (1977). Toiminta, tietoisuus, persoonallisuus. Helsinki: Kansankulttuuri.

Pihlaja, J. (1999). Innovation as collaborative learning: An activity-theoretical analysis of expansive learning in a post office. Paper presented at the conference "Researching Work and Learning" in Leeds, September 10-12,1999.

Virkkunen, J., Engeström, Y., Pihlaja, J. & Helle, M. (1999). Muutoslaboratorio. Uusi tapa oppia ja kehittää työtä. Helsinki: Työministeriö (Kansallinen työelämän kehittämisohjelma. Raportteja 6).